ASSOCIAZIONE PROVINCIALE DOTTORI IN SCIENZE AGRARIE
E SCIENZE FORESTALI
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SCHEDA ADESIONE

Io sottoscritto Dr nato a il
Residente a via n.
Tel cell
fax E-mail
Laurea in conseguita nell'anno
Iscrizione all'Ordine
Attività prevalente
Sede di lavoro tel E-mail

CONSAPEVOLE

della responsabilità cui andrebbe incontro in caso di dichiarazioni mendaci (D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e successive modifiche e integrazioni )

DICHIARA

di essere cittadino italiano;
di godere dei diritti civili o politici.
Dichiara inoltre:

CHIEDE

di essere iscritto all'Associazione Dottori in Scienze Agrarie e in Scienze Forestali della provincia di Bari.
Osservazioni:

In fede

Estremi versamento quota iscrizione

Bari,